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甲状腺术后出血再次麻醉后气管压迫1例
Tracheal compression after anesthesia of postoperative hyroid bleeding: A case report

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DOI:
作者:
辛怡纯 沈亮 胡湘 陆志俊 于布为
Xin yi-chun,Shen liang,Hu xiang,Lu zhi-jun,Yu bu-wei
作者单位:
瑞金医院卢湾分院
Rui jin hospital luwan branch
关键词:
Bleeding,Thyroid surgery,Tracheal compression
摘要:
患者，男性，74岁，身高172cm，体重64kg，ASAⅡ级，因体检发现双侧甲状腺结节一月余入院。患者既往有高血压史，不规则口服药物治疗。无药物过敏史和外伤史，有膀胱镜下碎石手术史。入院查体：左侧甲状腺中、下极可及一肿物，直径1.5cm，质软，无压痛，与周围组织分界尚清，活动度可，随吞咽上下活动。体温37℃，HR 80次/min,BP140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），RR 20次/min，B超显示：双侧甲状腺多发性结节，CT示：双侧甲状腺低密度结节灶，左侧伴钙化。手术前心、肺、肝、肾和凝血功能未见异常，血、尿常规和电解质检查未见异常。初步诊断为双侧结节性甲状腺肿，择期在全麻下行左侧甲状腺全切除术，左侧喉返神经探查术。麻醉医生手术前访视：患者神志清醒，颈较粗短，张口度三指.常规麻醉诱导（得普利麻2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg,芬太尼2ug/kg静脉注射）后在纤维支气管镜引导下完成气管插管。手术顺利，手术中冰冻病理报告：左结节性甲状腺肿，部分呈腺瘤样增生。手术后于左侧气管食道管旁沟留置单腔多侧孔引流管一根，经颈部切口引出。引流管接负压球吸引引流。手术后常规新斯的明拮抗肌松，患者意识恢复，呼吸平稳，顺利拔除气管导管，安返病房。 手术后4小时后，患者神志清楚，呼吸平稳，无声音嘶哑，呛咳。BP154/90mmHg，HR 84次/min。颈部引流管通畅，引流量在25ml左右，淡血性。 手术后6小时后，外科查房发现患者颈部较膨隆，颈部引流管吸引不通畅，切口有渗血，即刻入手术室行清创止血术。 入手术室时，患者神志尚清，HR 100次/min,BP180/100mmHg。。面罩去氮后，静脉注射麻醉药物得普利麻2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg,芬太尼2ug/kg，发现患者气道压力越来越大，即刻插管，考虑到患者插管条件较差，在可视喉镜、纤维支气管镜下见口腔分泌物较多，均不能暴露声门，紧急置入插管型喉罩，但仍发现气道压力大，不能进行正压通气，呼吸末二氧化碳波型不能显示。考虑到气道可能受压迫，即刻让外科医生切开手术切口，同时监护仪上呼吸末二氧化碳波型显现，气道压力下降。外科医生探查甲状腺创面，见左侧环甲肌表面一血管出血，结扎出血血管，放置一引流管后关闭切口。手术时间25min。考虑到患者存在声门及喉水肿。在纤维支气管镜引导下行鼻插管，带管回病房，手术后48小时拔管。 讨论 甲状腺的血供非常丰富，甲状腺手术后出血是一种少见但十分严重的并发症，发生率为1%左右，尤其是发生在颈深筋膜的封闭间隙的出血，因其间隙小，即使出血量不多，也可能引起气管受压，呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。 本例患者甲状腺手术后出血需要再次进行手术，麻醉前尚能够维持自主呼吸，麻醉药物静脉给予后，出现不能进行正压通气，表现为气道压力大，呼吸末二氧化碳波型消失。考虑到为甲状腺出血压迫气管的原因，及时发现，及时打开创面，避免并发症的进一步发展。 研究本例患者出现并发症的原因，外科止血不完善排除在讨论范围外。患者为老年男性，有高血压史，为系统治疗，再次进入手术时血压为180/100mmHg，不能排除因血压高引起的小血管或血管结扎处破裂引起的手术后出血，Morton(1)等也认为手术后收缩压>150mmHg、吸烟是甲状腺手术后出血的危险因素。与陶守君（2）等观点相符。 在手术后6小时外科查房发现患者颈部较膨隆，颈部引流管吸引不通畅，切口有渗血，即刻入手术室行清创止血术。再次反映了手术后严密观察的重要性，同时Lang（3）等认为甲状腺手术后出血常发生在手术后6~24小时。Calo(4)等也认为手术后6小时是关键，1.3%患者甲状腺手术后出血需要手术治疗。 呼吸末二氧化碳波型消失说明有效的肺循环和肺通气不足，或缺乏，麻醉时常由于技术性原因造成，如气管插管误入食管，通气环路接头脱落，或因通气障碍所致如呼吸暂停或呼吸道梗阻，也可以见于心跳停止。本例患者麻醉诱导期出现呼吸末二氧化碳波型消失，心脏搏动、血压、氧饱和度尚存，故可排除循环系统的问题。喉罩置入后呼吸末二氧化碳波型都不能显示，首先考虑气管梗阻的问题，就如此患者因出血压迫气管引起窒息。快速判断，及时处理，避免严重后果出现。 因此，甲状腺手术后出血较罕见，一旦出现，如果不及时发现和处理，后果严重。同时麻醉监测完善、术后密切观察是患者安全的保障。 1、 Morton RP, Mak V,Moss D et al. Risk of bleeding after thyroid surgery: matched pairs analysis. J Laryngol Otal.2012 Mar :126(3).285-288. 2、 陶守君，习建华.小剂量瑞芬太尼对甲状腺手术全麻拔管期呛咳反射发生的影响。浙江中西医结合杂志，2011，21（12），879-881。 3、 Lang BH, Yih PC, Lo CY.A review of risk factor and timing for postoperative hematoma after thyroidectomy:is outpatient thyroidectomy really safe? World J surg .2012.Oct:36(10),2497-2502. 4、 Calo PG,Pisano G,Piga G.et al. Postoperative hematomas after thyroid surgery .Incidence and risk factors in our experience. Ann Ital Chir.2010 Sep-Oct;81(5),343-347.

 

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